Vestibular Bianca
Labirintopatias e Zumbido – Quadro Clínico e Tratamento Otorrino
As queixas de Tontura e Zumbido são frequentes na rotina médica, em especial, na do otorrinolaringologista. Mas, mesmo para quem não for especialista, é preciso ter um conhecimento básico do assunto para um diagnóstico diferencial, orientação de um tratamento inicial e encaminhamento para o otorrino quando necessário. Muitas vezes, a sensação de tontura referida pelo paciente na consulta é algo fisiológico e benigno, por exemplo uma tontura em locais locais muito altos, outras vezes pode ser uma tontura que dura segundos e surge no momento que a pessoa se levanta (um sinal de hipotensão), além de outros quadros clínicos que levam a esse sintoma. Nesse sentido, saber diferenciar e caracterizar bem os sintomas e sinais é algo importantíssimo na prática médica.
Na sequência de resumos de temas básicos de saúde que estou postando, vou compartilhar com vocês um resumo sobre as Labirintopatias e sobre Zumbido ou Tinitus.
Vamos começar revisando um pouco da Anatomia envolvida…
Anatomia da Orelha Interna
A Orelha interna é a região envolvida com o equilíbrio e a audição, sendo composta pela Cóclea e os Canais Semi-circulares ou labirinto. Na sequência dessas estruturas está o VIII nervo craniano, o Vestibulo-Coclear que leva as informações para o córtex cerebral, onde elas serão processadas.
A Cóclea é um órgão sensorial que recebe os estímulos mecânicos da vibração sonora e os transforma em impulsos elétricos que serão captados pela porção coclear/auditiva do VIII par craniano. Ela é uma estrutura fina, basicamente é um tubo com líquido dentro, a Endolinfa. Cada frequência sonora sensibiliza em um determinado ponto do tubo, diferenciando os sons graves dos agudos, por exemplo. Essa sensibilização ocorre no órgão de corti, onde celúlas ciliadas despolarizam a cada vibração do líquido, e assim o impulso elétrico é transmitido ao nervo. O ser humano possui aproximadamente 15.000 celúlas ciliadas e essas não tem capacidade regenerativa, como veremos mais a frente, lesões nessas estruturas são irreversíveis.
Já o Labirinto é composto por 3 Canais Semicirculares preenchidos por Endolinfa que estão dispostos a 90 graus um do outro, nas extremidades de cada canal há a cúpula – estrutura que se inclina durante o movimento da cabeça, tal fato é percebido pelas células do labirinto que transformam essa informação em sinal elétrico que é captado pelo nervo vestibular. Há ainda estruturas chamadas de Sáculo e Utriculo que sinalizam a posição da cabeça em relação à gravidade (se vertical, horizontal ou inclinada, por exemplo) e são capazes de perceber acelerações lineares como, por exemplo, se o estamos indo para frente e para trás em um veículo. Para tanto há uma mudança na pressão exercida pelos otólitos (cristais de cálcio) a qual é percebida pelas células do labirinto, vira sinal elétrico e é levada ao cortex.
Esquema mostrando resposta da Cúpula ao Movimento
Depois dessa introdução sobre as estruturas do Labirinto e da Cóclea, vamos entender melhor os quadros clínicos das queixas que estamos estudando hoje
Zumbido => é toda percepção sonora do ouvido que não tem relação com uma fonte produtora de som do ambiente, ou seja, somente a pessoa com o zumbido o percebe. Trata-se de um sinal de perda auditiva naquele indivíduo e há vários tipos de zumbidos referidos pelos pacientes (som de chiado, som de chuva, som de apito etc). Por ser algo imperceptivel aos olhos e ouvidos alheios é comum essa queixa ser menosprezada pelo paciente ou familiares, porém o impacto na qualidade de vida é grande, visto que muitas pessoas tem insônia e outros sintomas acompanhados.
A Fisiopatologia do Zumbido ou Tinitus explica-se pela hiperatividade das células ciliadas remanescentes na cóclea após um dano/trauma sofrido. Lembrando que as células ciliadas não tem capacidade de regeneração, uma vez lesadas já há uma perda auditiva (mesmo que leve). O trauma que aqui nos referimos é o som alto, seja de baladas, shows, barulho de máquinas – numa intensidade acima de 80dB e exposição de algumas horas.
Tontura => como disse no início do texto, muitas vezes a tontura tem diversas causas, quando mais intensa, com mais sintomas associados e de duração mais longa temos um sinal de alerta para investigação mais cuidadosa. Há diferentes tipos de tonturas as Rotatórias (Vertigem) e as Não Rotatórias (caracterizadas por instabilidade, flutuação, sensação de queda). Algumas dessas tonturas são de origem não labirintica, mas de lesões em estruturas cerebelares, corticais e outras. Isso porque o equilíbrio depende também das vias visuais, da propriocepção e do controle cerebelar, além das funções do sistema vestibular.
Vamos falar agora de alguns tipos de Labirintopatias – o termo Labirintite é equivocado pois sugere uma inflamação, mas nem sempre o quadro de tontura está associado a essa causa, há diferentes afecções do Labirinto que resultam em tontura. Elas podem ser de origem:
- Periférica (85%) – em geral, são vertigens, acompanhadas de perda/diminuição auditiva, zumbido, enjoo, vômitos e sudorese
- Central (15%) – em geral, com quadro de desequilíbrio, instabilidade na marcha/posição ereta e quedas
Algumas das principais Labirintopatias são:
I) VPPB (Vertigem Posicional Paroxística Benigna)
Nesta situação, a vertigem que dura segundos, desencadeada pela execusão de um movimento (em geral, o mesmo movimento leva a crise), pode apresentar Nistagmo. Isso ocorre porque sedimentos (cristais de otolitos) podem ficar depositados no líquido da endolinfa, e no movimento da cabeça eles também se movimentam alterando a percepção espacial e de aceleração, causando a crise. Dentre as causas estão Traumatismo cranioencefálico, afecções cervicais, problemas metabólicos.
II) Doença de Menière
É a segunda causa mais comum após VPPB (Vertigem posicional paroxística benigna). Nela a vertigem em crises que duram horas, acompanhadas de Hipoacusia (diminuição da audição), há também zumbido e sensação de Plenitude auricular (ouvido entupido). Em quadros atípicos, após o momento da crise, alguns sintomas continuam mais suaves, porém por dias. A causa da Doença de Menière é uma alteração da pressão do líquido (endolinfa), chamada de Hidropsia endolinfática.
III) Neurite Vestibular
Trata-se de uma vertigem rotatória forte e súbita que dura horas ou alguns dias, em geral, são autolimitadas (passam sozinhas), sem comprometimento da audição, pode haver náuseas e vômitos. Em geral, podem ser precedidas por IVAS (Infecção das vias aéreas superiores), pois admiti-se hoje que a causa seja viral, atingindo o nervo vestibular.
Diagnóstico e Tratamento
Para diferenciar os tipos de tontura e verificar se é mesmo o caso de uma labirintopatia ou de causas neurológicas, a anamnese e o exame físico devem ser bem detalhados. Assim caracterizar a crise, sintomas associados, fator desencadeante e o que melhora a tontura e o zumbido ajudam a diferenciar entre as causas possíveis. Vale lembrar também que uma somatória de eventos estão relacionados ao Zumbido e à Tontura:
- Em jovens: traumatismo, dislipidemia, abuso de doces, ansiedade, bruxismo
- Em idosos: o próprio processo de envelhecimento, Diabetes, Hipertensão, abuso de cafeína, depressão
Alguns exames complementares ajudam na avaliação diagnóstica, tanto do clinico geral quanto do otorrino, são eles:
- Exames de sangue: Hemograma completo, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicérides, TSH e T4 livre
- Audiometria: realizado por uma fonoaudióloga, avalia em que frequências (Hz)e intensidade (dB) o indivíduo está ouvindo, avalia também a condução do som pela orelha externa e média, e também a via óssea.
- Avaliação Otoneurológica: testes de equilíbrio e coordenação motora, exame dos pares cranianos, avaliação de nistagmo.
Para o tratamento do Zumbido, devemos inicialmente identificar e tratar a doença ou situação de base envolvida (Ex: abuso de cafeína, disturbio metabólico, perda auditiva). Posteriormente, o foco será o zumbido em si o qual pode ser manejado com algumas substâncias como minerais, vitaminas ou mesmo ansiolíticos e além disso investir numa terapia de reabilitação auditiva (diminuir a precepção sonora do zumbido com terapias sonoras).
Para o tratamento da Tontura não é diferente, precisamos identificar a doença de base envolvida, se for algum problema de hipotensão será feito um tratamento medicamentoso e se for uma Neurite vestibular será outro tratamento, e assim por diante. No caso de uma Labirintopatia, há a opção de combinar ao medicamento uma Reabilitação Vestibular (técnica que usa uma espécie de treinamento com movimentos oculares, de cabeça e tronco).
Numa crise aguda de VPPB, uma manobra importante é a manobra de Epley que com os movimentos sequenciais da cabeça e do pescoço, procura recolocar os sedimentos no vestibulo, a melhora dos sintomas ocorre logo após a manobra.
Manobra de Epley
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Olá, gostaria de saber como estudantes de medicina conseguem fazer residências e research fellowships em hospitais e laboratórios de outros países? É muito difícil?
Olá Humberto,
eu não sei como funciona em todos os países, mas para fazer especialização, fellowship nos Estados Unidos, por exemplo, é preciso fazer uma prova (“Application”). Alguns desses testes para os EUA são: USMLE, ECFMG, ABSITE. Para maiores informações sobre o USMLE e outros boarding tests, sugiro que dê uma lida no Educational Commission for Foreign Medical Graduates (www.ecfmg.org)
Acredito que na Europa e Canadá, testes de ingresso e equivalencia de diploma são necessários também, porém não sei te informar os detalhes com certeza.
Bom dia. Sou Alexandre, tenho 50 anos. Tenho um zumbido nos dois ouvidos desde 2002 que interfere diretamente na minha qualidade de vida. Fiz inumeros exames (audiometria, impedanciometria, verificação das estruturas auditivas, tomografia da cabeça, potencial evocado e etc) sem qualquer indicação, até o momento, da causa. Até mesmo a perda auditiva normal da idade, em meu caso, é insignificante.
Na mesma época recebi diagnostico de Transtorno de Ansiedade, para o qual fiz alguns tratamentos com relativo sucesso, embora o zumbido permaneça. Não sei se nesse caso o zumbido é causa ou consequencia.
Em 2015 o quadro se agravou – o zumbido passou a ser diário e os efeitos físicos do Transtorno apareceram mais evidentes, como taquicardia e tremores. O zumbido piorou.
Estive lendo nesse site sobre a MANOBRA DE EPLEY de reposicionamento dos cristais internos do ouvido e me interessei muito. Meu psiquiatra disse que pode ajudar. Gostaria muito da ajuda dos senhores: Algum otorrino ou fonoaudiólogo ligado ao site faz esse trabalho na região de Brasília?
Oi Alexandre, entendo o seu caso, é muito angustiante ter zumbido. Recomendamos que procure sim um Otorrino ou um Neuro, vai te ajudar bem. Não temos esses profissionais ligados ao site , desculpe.
Tudo de bom!!